各县（市、区）人力资源和社会保障局：

根据《台州市职工基本医疗保险办法》（台政发〔2015〕17号）、《台州市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（台政办发〔2014〕146号）精神，拟就我市基本医疗保险特殊病种门诊相关政策进行调整。现我局起草了《台州市基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理办法（征求意见稿）》，请各县（市、区）组织相关科室人员、医疗机构专家和参保人员进行研究讨论，并于2016年11月2日前，以书面形式反馈至我局（无意见建议也请盖章确认）。

（联系人：李峰；联系电话：88556062；传真：88511859）

 

附件：台州市基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理办法（征求意见稿）

 

det.365

2016年10月25日

 

附件

 

台州市基本医疗保险特殊病种

门诊医疗管理办法（征求意见稿）

 

根据《台州市职工基本医疗保险办法》（台政发〔2015〕17号）、《台州市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（台政办发〔2014〕146号）精神，为保障我市特殊病种患者的基本医疗保险待遇，进一步加强特殊病种门诊医疗的规范化管理，制定本办法。

一、本办法适用于台州市职工基本医疗保险、台州市城乡居民基本医疗保险的参保人员（以下简称参保人员）。我市参保人员所患疾病在本办法规定的特殊病种门诊范围内，均可申请办理特殊病种门诊，享受规定的特殊病种门诊待遇。

二、发生下列特殊病种之一的门诊医疗费用累计计算，以医保年度为一个结算周期，计入当年度住院最高可报费用内，不设起付线。

1．恶性肿瘤；

2．尿毒症透析治疗；

3．组织或器官移植后抗排异治疗；

4．失代偿期肝硬化；

5．再生障碍性贫血；

6．系统性红斑狼疮；

7．精神病；

8．血友病；

9．糖尿病合并心、脑、肾、眼底等并发症；

10．高血压病合并心、脑、肾、眼底等并发症；

11．慢性病毒性肝炎；

12．帕金森氏病；

13．矽肺病；

14．肺结核；

15．慢性肾功能不全(非尿毒症透析治疗)；

16．冠心病支架植入术后。

各县（市、区）城乡居民基本医疗保险原特殊病种门诊种类与上述范围不一致的，由各县（市、区）根据医保基金收支情况，在上述16种病种的基础上可适当保留。

三、特殊病种实行核准制度。特殊病种诊断标准和治疗范围根据有关专家建议意见及医保基金承受能力由市人力资源和社会保障局制定。

四、参保人员患有以上所列特殊病种需门诊治疗的，持市内二级及以上医疗机构医保医师审核填写的《台州市基本医疗保险特殊病种诊断证明及门诊治疗审批表》（一式二份），近几年的病历资料、相应的检查（化验）结果、具体治疗方案、出院小结等资料到参保地社保经办机构办理核准手续（市区职工医保参保人由三区经办机构审核后送到市社保局核准）。经审核符合条件的，由参保地社保经办机构核发《医疗保险特殊病种专用证历本》，并由参保人选择一家参保地二级及以上医疗机构或市内已开通特殊病种异地刷卡的二级及以上医疗机构作为特殊病种门诊治疗指定医院。

五、经核准享受特殊病种门诊待遇参保人员持专用证历本就医时应严加保管，定点医疗机构必须严格核查，并在专用证历本上详细记录病情、检查检验情况和治疗意见等。

六、特殊病种门诊医疗费用支付范围按《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》及省里有关的规定执行，并按指定的特殊病种门诊治疗范围给付，超出给付范围的医疗费用不列入特殊病种支付范围。

七、参保人员因下列情形发生的医疗费，不列入特殊病种支付范围：

（一）应当由工伤保险负担的；

（二）应当由公共卫生负担的；

（三）在境外就医的。

八、本办法由det.365负责解释。原各县（市、区）的特殊病种相关规定与本办法不一致的，以本办法为准。（各县（市、区）城乡居民基本医疗保险适当保留的特殊病种门诊除外）

九、本办法自2017年1月1日起实施。